ชมเชย/เสนอแนะ/ร้องเรียน

เพื่อประโยชน์ในการคุ้มครองสิทธิของผู้ร้องเรียนและผู้ถูกร้องเรียน ขอให้แจ้งข้อความที่เป็นข้อเท็จจริง ไม่เป็นการกลั่นแกล้ง หรือละเมิดสิทธิของบุคคลอื่น

วันที่

เวลา

สถานที่เกิดเหตุ

ชื่อ-นามสกุลผู้แจ้ง *

อายุ

เบอร์โทรศัพท์สำหรับตรวจสอบข้อมูล *

สิทธิการรักษา

ที่อยู่

สถานะผู้แจ้ง

ชื่อผู้ป่วย

H.N.

ประเภทเรื่องที่แจ้ง *

รายละเอียดเรื่องที่แจ้ง *

ต้องการให้ศูนย์รับฟังฯ แจ้งผลการดำเนินการให้ทราบด้วย